1. gr.

Gildissvið.

Gjaldskráin tekur til daggjalda fyrir þjónustu við sjúkratryggða einstaklinga í dagdvalarrýmum á vegum stofnana sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkra­tryggingar Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður, sbr. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Dagdvalarrými er stuðningsúrræði fyrir aldraða, sbr. lög nr. 125/1999 um málefni aldraðra.

Gjaldskráin kveður á um daggjöld skv. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 1245/2016 um dagdvöl aldraðra með breytingum skv. reglugerð nr. 1174/2017.

2. gr.

Daggjöld vegna þjónustu í dagdvalarrýmum.

Daggjald fyrir þjónustu í dagdvalarrými er greitt eftir hvern almanaksmánuð.

Tilgreindur fjöldi dagdvalarrýma ákvarðar umfang þjónustunnar sem greiðsluþátttaka Sjúkra­trygg­inga Íslands tekur til. Miðað er við að þjónusta í dagdvalarrými sé í boði 250 daga ársins og í samræmi við áætlun sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt.

Miðað er við að ein koma í dagdvalarrými vari í a.m.k. 6 klst. á dag. Innifalið í daggjöldum dag­dvalarrýma er nauðsynlegur flutningskostnaður og hvers konar þjónusta sem látin er í té á stofn­unum, sbr. meðal annars reglugerð nr. 427/2013, um greiðslur öldrunarstofnana fyrir heilbrigðis­þjónustu.

Daggjöld fyrir dagdvalarrými skulu vera sem hér segir:

3. gr.

Húsnæðisgjald.

Húsnæðisdaggjald fyrir dagdvalarrými mætir viðhaldskostnaði húsnæðis sem nýtt er til reksturs þeirra. Húsnæðisdaggjald árið 2019 er kr. 366 á dag fyrir að hámarki 30 fermetra dagdvalarrými.

Húsnæðisdaggjaldið fyrir dagdvalarrými hlutfallast í samræmi við stærð rýmisins og reiknast aldrei á stærra rými en hámarkið segir til um.

4. gr.

Greiðsluþátttaka.

Greiðsluþátttaka hins sjúkratryggða vegna dagdvalar fer samkvæmt 19. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, með síðari breytingum, sbr. einnig reglugerð nr. 1245/2016 um dagdvöl aldraðra, með breytingum skv. reglugerð nr. 1174/2017.

5. gr.

Dagdvöl.

Umsóknir um dagdvöl skulu berast til viðkomandi rekstraraðila eða heimilis sem býður upp á úrræðið, sbr. 5. mgr. Þurfi að forgangsraða umsækjendum skulu þeir ganga fyrir sem eru í mestri þörf fyrir úrræðið. Auk þess skal taka tilliti til dagsetningar umsóknar og þess hvort umsækjandi hafi áður verið í sams konar úrræði og þá hversu langt er liðið frá því að það var síðast notað.

A. Almenn dagdvöl.

Dagdvölin er stuðningsúrræði fyrir aldraða sem að staðaldri þurfa eftirlit, umsjá og stuðning til að geta búið heima. Notendur dagdvalar geta sótt þjónustuna daglega eða tiltekna daga í viku hverri. Tryggja þarf notendum dagdvalar heilbrigðisþjónustu og félagslegan stuðning á því þjónustustigi sem er eðlilegast miðað við þörf og ástand hvers og eins, sbr. lög nr. 125/1999, um málefni aldraðra, og reglugerð nr. 1245/2016, um dagdvöl aldraðra.

B. Dagdvöl fyrir heilabilaða.

Dagdvölin tekur til sjúkra- og/eða iðjuþjálfunar fyrir einstaklinga með heilabilunarsjúkdóm og miðar þjónustan að því að rjúfa einangrun einstaklinganna, gefa þeim kost á að umgangast jafningja, taka þátt í daglegum athöfnum og þjálfa hug og hönd eins og geta hvers og eins býður. Áhersla er á að gera einstaklingnum kleift að búa heima og viðhalda sjálfhjálpargetu með því að bjóða upp á örvandi og hvetjandi starfsemi og fresta þannig þörf fyrir sólarhringsumönnun. Þjónustan skal taka mið af þörfum einstaklingsins, áhuga, getu og óskum. Leggja skal áherslu á sveigjanleika í starf­seminni, fjölbreytta virkni, þjálfun og afþreyingu út frá mismunandi þörfum og áhuga. Þannig skal stuðla að umönnun sem eflir styrk og getu, stuðlar að vellíðan og eykur öryggi. Leggja skal áherslu á að skapa rólegt og öruggt umhverfi með faglegri umhyggju. Einnig skal huga að mikil­vægi upplýsingagjafar til einstaklingsins og aðstandenda hans.

C. Dagdvöl með sérhæfðri endurhæfingu.

Í dagdvöl með sérhæfðri endurhæfingu felst dagþjálfun þar sem áhersla er lögð á líkamlega þjálfun og félagslega virkni. Þjónustan er eingöngu fyrir aldraða þar sem endurhæfing er forsenda þess að viðkomandi geti áfram búið heima eða fyrir aldraða sem þarfnast endurhæfingar í kjölfar sjúkra­hús­legu. Dagþjálfunin er 8-10 vikna úrræði 3-5 daga vikunnar og opin frá kl. 8-19 alla virka daga.

Umsókn til meðferðaraðila skal vera á þar til gerðu eyðublaði þjónustuaðila. Með henni skal fylgja lækna- og/eða hjúkrunarbréf þar sem fram kemur að þörf sé á þjálfun til dæmis sjúkra- og/eða iðjuþjálfun. Ef umsókn er samþykkt skal inntökuteymi þjónustuaðila jafnframt gera mat á mark­miðum og skipulagi þjálfunar í samráði við fagaðila. Mánaðarlega eða eftir því sem við á skal þetta mat uppfært.

6. gr.

Rafræn samskipti og reikningsupplýsingar.

Reikningar skulu uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Reikningar vegna kostnaðar við veitta þjónustu skulu sendir Sjúkratryggingum Íslands mánaðarlega.

Við sendingu rafrænna reikningsupplýsinga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt. Rafræn samskipti aðila og varðveisla gagna skulu fara eftir ákvæðum laga um bókhald nr. 145/1994. Rekstraraðilar bera kostnað af innskráningu upplýsinga, en ekki vegna reksturs og viðhalds RAI-gagnagrunns og þjónustukerfa Sjúkratrygginga Íslands. Á hvert dag­dvalar­rými samsvarar sá kostnaður allt að einu og hálfu daggjaldi á ári.

Ef ekki reynist unnt að ákvarða rétt til greiðslu eða fjárhæð hennar vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta greiðslu þar til úr því er bætt. Stofnunin skal gera viðkomandi heimili viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á það að veita þær innan viðhlítandi frests.

7. gr.

Gildistaka.

Gjaldskrá þessi er sett með stoð í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 7. gr. reglu­gerðar nr. 1245/2016 um dagdvöl aldraðra, með síðari breytingum. Hún gildir frá 1. maí 2019 og er gildistími sá sami og kveðið er á um í 7. gr. reglugerðar nr. 1245/2016 með síðari breyt­ingum. Jafnframt fellur úr gildi gjaldskrá nr. 1171/2018.

Sjúkratryggingum Íslands, 16. apríl 2019.

María Heimisdóttir.

Katrín E. Hjörleifsdóttir.