1. gr.

Gildissvið.

Gjaldskráin tekur til þjónustu við sjúkratryggða íbúa hjúkrunar- og dvalarrýma á vegum hjúkr­unar­heimila og stofnana sem ekki eru á föstum fjárlögum og eru án samnings við Sjúkra­tryggingar Íslands (SÍ).

2. gr.

Íbúar hjúkrunarheimila.

Íbúar hjúkrunarheimila eru sjúkratryggðir einstaklingar sem færni- og heilsumatsnefnd hefur metið að séu í þörf fyrir dvöl í hjúkrunar- eða dvalarrými samkvæmt reglugerð nr. 466/2012 um færni og heilsumat vegna dvalar- og hjúkrunarrýma.

3. gr.

Hjúkrun í hjúkrunarrýmum.

Innifalin í daggjöldum samkvæmt gjaldskrá þessari er hvers konar þjónusta sem heimilismönnum er látin í té á hjúkrunarheimilum og stofnunum, sbr. reglugerð nr. 1238/2018 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna dvalar í hjúkrunarrýmum og dvalarrýmum á stofn­unum sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og sem eru án samnings við Sjúkra­tryggingar Íslands.

4. gr.

Umfang þjónustu.

Umfang þjónustu skv. gjaldskrá þessari er ákveðið sérstaklega fyrir hvert og eitt hjúkrunarheimili. Tegund og hámarksfjöldi hjúkrunar- og dvalarrýma hvers hjúkrunarheimilis er tilgreindur í fylgi­skjali I.

Hjúkrunarheimili getur að hámarki fengið þóknun fyrir eina dvöl á sólarhring í hverju rými, sbr. fylgiskjal IV. Miðað er við að framboð dvalar- og hjúkrunarrýma sé sem jafnast yfir árið. Greiðslur SÍ vegna öldrunarþjónustu eru þannig ákveðnar út frá heimildum um fjölda dvalarrýma og fjölda hjúkrunarrýma ásamt fjölda ársnotenda hjúkrunarþjónustu í hjúkrunarrýmum sem veitt er á grundvelli skráningar í RAI-gagnagrunn. Með ársnotanda er átt við einstakling sem fær hjúkr­unar­þjónustu í hjúkrunarrými í samræmi við RUG-hjúkrunarþyngdarstuðul í eitt ár á grundvelli skráningar í RAI-gagnagrunninn. Tveir einstaklingar sem fá þjónustu hvor um sig í hálft ár teljast þannig einn ársnotandi.

Hjúkrunarheimili er heimilt að taka einstakling í dvöl, til viðbótar við hámarksfjölda rýma, sbr. fylgi­skjal I, ef fleiri rými með rekstrarleyfi eru til staðar á hjúkrunarheimilinu en gjaldskrá þessi tekur til. Slíkt er án greiðsluþátttöku SÍ.

5. gr.

Heildarverð – gjaldskrá.

Heildarverð fyrir þjónustuna er tilgreint í eftirfarandi gjaldskrá. Innifalin eru öll gjöld og annar kostn­aður hjúkrunarheimila vegna þjónustunnar, að undanskildum stofnkostnaði og fleiru vegna húsnæðis, sbr. gjaldskrárskýringu fyrir húsnæðisgjald.

Gjaldskrá:

Einingarverð samnings þessa er kr. 115,65 á verðlagi fjárlaga ársins 2019.

* Hjúkrunarheimili sem fá smæðarálag eru tilgreind í fylgiskjali II.
** Hjúkrunarheimili og rýmafjöldi þeirra sem tilgreind eru í fylgiskjali III fá álag vegna sérhæfðrar þjónustu.

Gjaldskrárskýringar:

Um notkun gjaldskrárinnar gildir eftirfarandi:

Gjaldliður nr. 1.00. Dvalarkostnaður í hjúkrunar- og dvalarrými er sólarhringsþjónusta og þóknun fyrir hana er greidd fyrir þá daga (fjölda nátta) sem sjúkratryggður dvelur í umsömdu hjúkrunar- eða dvalarrými. Þóknuninni er ætlað að mæta öllum öðrum kostnaði vegna dvalarinnar en skil­greindri grunnheilbrigðisþjónustu, sbr. gjaldlið 2.00 og hjúkrunarþjónustu sé um hjúkrunarrými að ræða, sbr. gjaldlið 3.00.

Gjaldliður nr. 2.00. Grunnheilbrigðisþjónusta í hjúkrunar- og dvalarrými er sólarhringsþjónusta og þóknun fyrir hana er greidd fyrir þá daga (fjölda nátta) sem sjúkratryggður dvelur í umsömdu hjúkrunar- eða dvalarrými. Gjaldið fellur undir heilbrigðisþjónustu skv. reglugerð nr. 427/2013 um greiðslur öldrunarstofnana fyrir heilbrigðisþjónustu.

Gjaldliður nr. 3.00. Hjúkrunarþjónusta (RUG 1,00) í hjúkrunarrými er sólarhringsþjónusta og þóknun fyrir hana er greidd fyrir þá daga (fjölda nátta) sem sjúkratryggður nýtur hennar. Þóknunin kemur til viðbótar greiðslum skv. gjaldlið 1.00 og 2.00. Gjald í gjaldskrá miðast við hjúkrunar­þyngdar­stuðulinn RUG 1,00. Gjaldið sem greitt er ákvarðast af hjúkrunarþyngdarstuðli viðkom­andi hjúkrunarheimilis, með tveimur aukastöfum (vegið meðaltal hjúkrunarþyngdar íbúa hjúkr­unar­heimilisins í RAI-mati). Greiðslur ársins 2019 miðast við þann RUG-stuðul sem heimilin fengu greitt samkvæmt á árinu 2018.

Gjaldliður nr. 4.00. Húsnæðisgjald er hámarksgjald sem miðast við 65 m² fyrir hvert rými, sbr. viðmið velferðarráðuneytisins, „Skipulag hjúkrunarheimila. Lágmarksviðmið um byggingu og starf­semi hjúkrunarheimila og hjúkrunarrýma“. Önnur útgáfa, júní 2014. Þóknun er greidd alla daga ársins, óháð nýtingu rýmanna. Húsnæðisgjald hvers hjúkrunarheimilis er breytilegt eftir stærð og fjölda rýma, sbr. fylgiskjal I. Ef meðalstærð rýma, ásamt hlutdeild þeirra í sameiginlegu rými íbúa, er minni skerðast húsnæðisgjöldin í réttu hlutfalli við fjölda m². Húsnæðisgjald tekur til viðhalds, umsjónar, umsýslu, fasteignagjalda og trygginga vegna húsnæðis. Húsnæðisgjaldi er þannig ætlað að standa undir öllu almennu viðhaldi húsnæðis en ekki stofnkostnaði, afskriftum og meiri háttar breytingum og endurbótum á húsnæði. Gjaldliður þessi tekur ekki til hjúkrunarheimila sem fá greiðslur á grundvelli samninga um byggingu og þátttöku í leigu (svokallaðri leiguleið).

Gjaldliður nr. 5.00. Komugjald í dvalarrými er sérstakt daggjald sem greitt er daginn sem íbúi kemur til dvalar í dvalarrými á hjúkrunarheimili í fyrsta skipti eða eftir langa fjarveru (45 daga eða fleiri).

Dæmi: Einstaklingur kemur í fyrsta skipti á hjúkrunarheimilið og dvelur 3 nætur. Komudaggjald er greitt daginn sem hann kemur á hjúkrunarheimilið, sbr. gjaldlið nr. 5.00. Auk þess er greitt dag­gjald fyrir alls 3 nætur, sbr. gjaldliði nr. 1.00 og 2.00.

Gjaldliður nr. 6.00. Komugjald í hjúkrunarrými er sérstakt daggjald sem greitt er daginn sem íbúi kemur til dvalar í hjúkrunarrými á hjúkrunarheimili í fyrsta skipti eða eftir langa fjarveru (45 daga eða fleiri). Komugjald fyrir hjúkrunarrými ákvarðast af því daggjaldi sem viðkomandi hjúkr­unar­heimili fær greitt skv. gjaldlið 3.00. (Sjá dæmi í gjaldskrárskýringu fyrir gjaldlið nr. 5.00).

Gjaldliður nr. 7.00. Blóðskilun er sérstakt daggjald sem greitt er vegna íbúa með langvinna nýrna­sjúkdóma þegar þeir fá meðferð vegna blóðskilunar á dag- eða göngudeild sjúkrahúss. Sjúkra­húsið greiðir kostnað vegna lyfjagjafar eins og fyrir aðra blóðskilunarsjúklinga.

Gjaldliður nr. 8.00. Smæðarálag tekur til hjúkrunarheimila sem eru með 60 rými eða færri, að undanskildum dvalarrýmum. Smæðarálag er breytilegt eftir hjúkrunarheimilum og er greitt alla daga ársins óháð nýtingu, sjá nánar fylgiskjal II.

Gjaldliður nr. 9.00. Álag vegna sérhæfðrar þjónustu er daggjald vegna sólarhringsþjónustu og byggir á samkomulagi milli einstakra hjúkrunarheimila og velferðarráðuneytis. Þóknun er greidd fyrir þá daga (fjölda nátta) sem sjúkratryggður dvelur í umsömdu hjúkrunar- eða dvalarrými. Yfirlit yfir fjölda rýma á tilteknum hjúkrunarheimilum sem fá álag við gildistöku samnings þessa kemur fram í fylgiskjali III.

Undantekningar frá gjaldskrá:

Daggjöld í gjaldskrá þessari eru greidd þrátt fyrir að íbúi dvelji utan heimilis í stuttan tíma, svo sem hjá aðstandanda yfir helgi eða hátíðir, enda hafi heilbrigðisyfirvöld ekki aukakostnað af dvölinni.

Fari íbúi í hjúkrunar- eða dvalarrými á sjúkrahús eða heilbrigðisstofnun til skammtímainnlagnar skal greiða 85% af gjaldi vegna hans til heimilisins eða stofnunarinnar í allt að 60 daga. Engar greiðslur eru vegna einstaklings í hvíldarrými fari hann í aðra skammtímainnlögn. Húsnæðisgjald skv. gjald­skrár­lið nr. 4.00 skerðist ekki á þessu tímabili.

Við andlát íbúa eða þegar íbúi flytur fyrir fullt og allt af hjúkrunarheimili eða stofnun skal greiða fullt gjald í allt að sjö daga frá andláti eða brottför.

Ef einstaklingur í hvíldarrými andast skal greiða fullt gjald í allt að tvo daga frá andláti.

6. gr.

Greiðslur SÍ, greiðslutilhögun og uppgjör.

Hjúkrunarheimili sem starfa skv. gjaldskrá þessari skulu senda SÍ mánaðarlega reikn­ings­upplýsingar rafrænt, er varða þjónustu sem veitt var á grundvelli gjaldskrár þessarar, mánuð­inn á undan. Við sendingu rafrænna reikningsupplýsinga ber að fara eftir færslulýsingu sem SÍ hafa samþykkt. Rafrænar reikningsupplýsingar skulu berast SÍ í síðasta lagi 10. dag næsta mánaðar.

Greiðsla fyrir veitta þjónustu skal vera tvíþætt, annars vegar mánaðarleg fyrirframgreiðsla og hins vegar staðfest uppgjör eftir hvern undangenginn mánuð. Fyrirframgreiðslan byggir á nýtingu rýma undangengis mánaðar skv. síðasta staðfesta uppgjöri, þó ekki hærri en 95% að frádreginni áætlaðri kostnaðarþátttöku íbúa í þeim mánuði sem hún tekur til. Fyrirframgreiðslan skal innt af hendi síðasta virka dag undangengis mánaðar.

Eftir hvern almanaksmánuð skal fara fram uppgjör á grundvelli veittrar þjónustu og hámarksfjölda rýma, sbr. 1. mgr. 4. gr. Uppgjörið skal eiga sér stað fyrir 15. dag næsta mánaðar á eftir uppgjörs­mánuðinum. Uppgjör fer fram mánaðarlega og miðast það við raunnýtingu rýma viðkom­andi mánaðar, að teknu tilliti til vannýtingar eða ofnýtingar undangenginna mánaða, innan alman­aks­ársins. Ekki er því greitt umfram 100% nýtingu á almanaksári, sbr. tilgreindan hámarks­fjölda í fylgiskjali I sem uppfært er reglulega og birt á heimasíðu SÍ.

SÍ geta hvenær sem er óskað skýringa á reikningsupplýsingum og ber viðkomandi hjúkrunarheimili að gefa þær. Meðan ekki hefur fengist skýring er heimilt að greiða með fyrirvara eða hafna greiðslu.

Um greiðslur fyrir veitta þjónustu og þátttöku heimilismanns í greiðslu dvalarkostnaðar fer sam­kvæmt 21., 22., 23. og 26. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, með síðari breytingum, og 6. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

7. gr.

Gildistaka.

Gjaldskrá þessi, sem sett er með stoð í 38. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, reglugerð nr. 1184/2014 um greiðslu kostnaðar vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkr­unar­rýmum öldrunarstofnana sem eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, og reglugerð nr. 1238/2018 um daggjöld fyrir dvalarrými, dagdvalarrými og hjúkrunarrými sem ekki eru á föstum fjár­lögum árið 2019. Gjaldskráin, sem kemur í stað gjaldskrár nr. 1240/2018, gildir frá 1. febrúar 2019.

Sjúkratryggingum Íslands, 11. febrúar 2019.

María Heimisdóttir.

Ingibjörg Þorsteinsdóttir.

Fylgiskjöl.
(sjá PDF-skjal)